Ž I A D O S Ť
o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách
a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)
v znení neskorších predpisov

1.	Údaje o žiadateľovi: (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená)

      meno a priezvisko: ...............................................................................................................
      rodné priezvisko: .................................................................................................................
     
      deň, mesiac a rok narodenia: ..............................................................................................
      miesto narodenia: .................................................................................................................

      štátne občianstvo: .................................................................................................................
      rodinný stav: .........................................................................................................................

      adresa trvalého pobytu: .......................................................................................................
      .................................................................................................................................................
      adresa prechodného pobytu *: .............................................................................................
      .................................................................................................................................................
      adresa pre korešpondenciu *: ................................................................................................
      .................................................................................................................................................

      tel. kontakt: .......................................................................................................................... 
      e-mail: ...................................................................................................................................
      * vyplniť len v prípade, ak nie je totožná s adresou trvalého bydliska 	

2.	Druh a forma sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ posúdený:

      druh sociálnej  služby: .........................................................................................................
      forma sociálnej služby: ........................................................................................................	
3.	Údaje o príjme žiadateľa:

      druh dôchodku: .................................................................................................................... 
      iný príjem: ............................................................................................................................	

4.	Údaje o rodinných príslušníkoch:

a)	osoby žijúce so žiadateľom v jednej domácnosti: (meno, priezvisko, príbuzenský pomer,
       rok narodenia)

1.	........................................................................................................................................
2.	........................................................................................................................................
3.	........................................................................................................................................
4.	.........................................................................................................................................

b)	osoby žijúce mimo spoločnej domácnosti:

1.	..........................................................................................................................................
2.	..........................................................................................................................................
3.	..........................................................................................................................................
4.	..........................................................................................................................................

5.	Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony:

      meno a priezvisko: ...............................................................................................................
      adresa: ...................................................................................................................................
      tel. kontakt: ...........................................................................................................................
      e-mail: ....................................................................................................................................
        poznámka: k žiadosti je potrebné doložiť doklad, preukazujúci uvedenú skutočnosť	

6.	Čestné vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) o pravdivosti a úplnosti uvedených údajov:

      Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á    
     právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

     V .........................................., dňa .......................................

                                                                             ........................................................................
                                                                                    podpis žiadateľa alebo jeho zák. zástupcu   

Poznámka: Ak občan vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, môže v jeho mene a s jeho súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tohto občana podať žiadosť aj iná fyzická osoba.

Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti je Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.

Žiadateľ ďalej doloží tieto dokumenty, ak boli vydané:
•	Posudok vydaný Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia. 
•	Posudok o odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou, alebo vyšším územným celkom.
•	Právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony.