Žiadosť o poskytovanie sociálnej služby

A. Žiadateľ

titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

B. Poskytovateľ sociálnej služby

Mestské centrum sociálnych služieb Malacky, Ulica 1. mája 9, 901 01  Malacky	

C. Druh a forma sociálnej služby

             Domáca opatrovateľská služba (terénna forma)      

             Denný stacionár (ambulantná forma)             

             Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma)

D. Poskytovanie sociálnej služby

Deň začatia   	
Čas poskytovania

E. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem,  že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 	

Malacky, ………………………….
								…………...…………………………….								podpis žiadateľa / zákonného zástupcu

K žiadosti je potrebné doložiť:
1.	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
2.	Potvrdenie o príjme (dôchodkové rozhodnutie)
3.	Vyhlásenie o majetkových pomeroch