Žiadosť o zabezpečenie sociálnej služby jedáleň
(zabezpečenie stravy počas pracovných dní)

A. Žiadateľ

titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                      rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka

B. Poskytovateľ sociálnej služby

Mestské centrum sociálnych služieb Malacky, Ulica 1. mája 9, 901 01  Malacky	

C. Žiadosť o zabezpečenie stravy (označiť jednu možnosť)

  Žiadam o zabezpečenie 
racionálnej stravy          
diabetickej stravy

 Stravu začnem odoberať dňom:  ..............................

D. Žiadosť o dovoz obedov 

             Žiadam o dovoz obedov a prikladám rozhodnutie o priznaní dôchodku.                

           Žiadam o dovoz obedov, nie som dôchodca, ale mám nepriaznivý zdravotný stav
             a prikladám o tom potvrdenie od lekára.                

Potvrdenie lekára 
o nepriaznivom 
zdravotnom stave žiadateľa:
                                                                    dátum                                             podpis a pečiatka lekára	

		
E. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 	

V Malackách, dňa …………………….
						
							    …………...…………………………….								    podpis žiadateľa / zákonného zástupcu