Žiadosť o požičanie pomôcky

A. Žiadateľ

titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

B. Poskytovateľ sociálnej služby

Mestské centrum sociálnych služieb Malacky, Ulica 1. mája 9, 901 01  Malacky	

C. Druh pomôcky

             železná posteľ                 ATD matrac                 G-aparát                    chodítko 

             elektrická posteľ             invalidný vozík            WC kreslo                  .......................   	

D. Poskytovanie sociálnej služby

Deň začatia   	
Čas poskytovania

E. Odôvodnenie žiadosti

potvrdenie lekára o nepriaznivom zdravotnom stave

	

F. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 	

Malacky, ………………………….

								…………...…………………………….								podpis žiadateľa / zákonného zástupcu