Žiadosť o poskytovanie prepravnej služby

A. Žiadateľ

titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

B. Poskytovateľ sociálnej služby

Mestské centrum sociálnych služieb Malacky, Ulica 1. mája 9, 901 01  Malacky	

C. Odôvodnenie žiadosti (označte jednu z možností a priložte k žiadosti)

             Potvrdenie lekára o nepriaznivom zdravotnom stave

             Komplexný posudok UPSVaR + preukaz ŤZP	

D. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem,  že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 

Malacky, ………………………….

								…………...…………………………….
								podpis žiadateľa / zákonného zástupcu