Žiadosť o poskytovanie sociálnej služby – odľahčovacia služba

A. Žiadateľ (osoba, ktorá opatruje)
titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

B. Užívateľ sociálnej služby (klient)
titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

C. Poskytovateľ sociálnej služby
Mestské centrum sociálnych služieb Malacky, 1. mája 9, 901 01  Malacky	

D. Druh a forma sociálnej služby

             Domáca opatrovateľská služba (terénna forma)      

             Denný stacionár (ambulantná forma)             

             Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma)

E. Poskytovanie sociálnej služby

Deň začatia   	
Čas poskytovania

F. Vyhlásenie žiadateľa a užívateľa

Vyhlasujem,  že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 	

Malacky, ………………………….				…………...…………………………….									podpis žiadateľa

								…………...…………………………….									podpis užívateľa